大型家電出張修理web受付サービス

出張修理web受付サービス

出張修理のご依頼のお客様は、下記の入力フォームより入力お願いいたします。

お客様情報

お名前必須 例) 山田 太郎
フリガナ必須 例) ヤマダ タロウ
郵便番号必須 例) 012-3456
都道府県必須 例)群馬県
市区町村番地必須 例)高崎市栄町1-1
アパート・マンション名 例)テックパレス2-3
ご連絡先電話番号必須 例)000-000-0000
ご連絡先種別必須 該当項目をご選択下さい。
e-mail必須 例)office@yamada-denki.jp
e-mail(確認用)必須 確認の為もう一度入力して下さい。

お申込の修理品詳細

※メーカー名・品名・商品の型番・購入日を入力して下さい。
メーカー必須 例)日立
商品名必須 例)冷蔵庫
型番必須 例)RS-403PAM
購入日必須 例)2005年○月○日
故障状況をお教えください。必須
500文字以内でご入力下さい。

保証のご確認

※ヤマダ保証の加入有無選択して下さい。加入済みの場合保証番号もご入力ください。
該当保証必須
該当項目をご選択下さい。
保証番号 弊社の保証にご加入のお客様は保証番号を入力して下さい。

訪問希望日

※訪問状況により、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。
第一希望必須 例)9月1日
第二希望必須 例)9月5日
備考 事前に伝えたいこと等ありましたら、こちらにご入力ください。

ご入力情報にお間違えが無いか確認の上、「送信」ボタンをクリックして下さい。

■ご依頼後、確認の上担当者よりご連絡させていただきます。

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