リフォーム契約クーリング・オフお申し出フォーム

迅速にご対応させていただくためにも、お渡ししております「工事請負契約書の控え」をお手元にご用意いただき、記載内容のまま必要事項のご入力をお願いいたします。

以下の、リフォーム契約を解除します。

①RF管理番号必須
例) 202200000000000
②契約日必須
例) 2022年6月1日
③工事名必須
例) システムキッチン工事
④請負金額 総額必須
例) 1000000円
⑤注文者氏名必須
例) 山田 太郎
⑥郵便番号必須
入力時の注意点
ハイフンなしの半角数字で入力してください。
例) 3700041
⑦住所必須
例) 群馬県高崎市栄町1番1号
⑧電話番号必須
入力時の注意点
ハイフンなしの半角数字で入力してください。
例) 0123456789
メールアドレス必須
入力時の注意点
行政の指導事項に順じ、お送りいただいた内容確認後に受付完了メールを送付させていただいております。
3営業日以内に担当者から受付完了メールを送付いたします。ドメイン @reform.yamada-denki.jp からメールが届きますので、受信拒否設定をされている方、又は初期設定にて受信拒否設定になっている方などは受信拒否解除をお願いいたします。また、迷惑メールフォルダに隔離されている場合がございますので、ご確認をお願いいたします。
例）****@****.ne.jp
返金口座
入力時の注意点
ご入金済みの場合のみ、ご入力をお願いいたします。

金融機関名

支店名

口座種目

口座番号（7桁）

口座名義人（カナ）※セイとメイの間は空白文字を入力