【テレビショッピング】リフォームお見積り申込フォーム

リフォームのお問い合わせ、お見積りありがとうございます。

下記の必要事項をご記入ください。あらためて、担当者よりお電話にてご連絡させていただきます。

※基本的に個人様向けリフォームのご提案となり、法人様名での契約は行っておりません。

(ただし、自宅使用など一部例外はあります)

お問い合わせ/お見積り希望商品必須

その他のお問い合わせ/お見積り希望商品をご希望の場合は「その他要望など」にご記入ください。

キッチン
バス
トイレ
洗面化粧台
給湯機器
内外装・その他
氏名必須
氏名(全角)
姓 
名 
カナ(全角カナ)
セイ
メイ
電話番号必須
連絡先電話番号

半角数字でご記入ください 例:0123-45-6789
ご住所
郵便番号必須

半角数字でご入力ください。例:012-3456
都道府県必須
住所(市区郡)必須

市、区、郡をご入力ください
住所2(それ以降)必須

町名、番地をご入力ください
住所3(マンション名等)

マンション名、ビル名をご入力ください
会社名

ご注文者様が会社名義の場合はご入力ください
部署名
メールアドレス必須
メールアドレス

半角@を含むメールアドレスをご入力ください
メールアドレス(確認入力)

メールアドレス確認のため、再度ご入力ください。
建物の種類必須
連絡希望時間必須
その他ご要望など
※ご要望・ご相談内容をご自由にお書きください。