お名前※	例) 山田 太郎
フリガナ	例) ヤマダ タロウ
郵便番号※	例) 012-3456
ご住所※	例) 群馬県前橋市日吉町4-40-11
電話番号※	例) 012-345-6789
ご連絡先※	例) 012-345-6789
メールアドレス※	例) *****@yamada-denki.jp
メールアドレス確認※	間違えが無いようもう一度入力して下さい。
■お申込みメニュー（※ご希望のお申込メニューのお申込数をご入力下さい）

エアコン★ 【一般家庭用壁掛けタイプエアコン、窓用エアコン】	価格（税込）	申込数
	11,000円	件

【フィルター自動清掃機能付エアコン】	価格（税込）	申込数
	15,200円	件

【エアコン室内機プラス室外機】	価格（税込）	申込数
	13,850円	件

【業務用エアコン】	価格（税込）	申込数
	現地で見積もり対応	件

【キッチン】	価格（税込）	申込数
	15,750円	件

【浴室】	価格（税込）	申込数
	12,600円	件

【換気扇（レンジフードタイプ）】	価格（税込）	申込数
	12,600円	件

【換気扇（プロペラタイプ）】	価格（税込）	申込数
	7,350円	件

【洗面所】	価格（税込）	申込数
	6,300円	件

【トイレ】	価格（税込）	申込数
	6,300円	件

【ガラス】	価格（税込）	申込数
	1�u　1,050円	件

【フローリング】	価格（税込）	申込数
	1帖　1,050円	件

キッチンセット 【キッチン　＋　換気扇（レンジフードタイプ）】	セット価格（税込）	申込数
	24,990円	件

浴室・洗面所セット 【浴室　＋　洗面所】	セット価格（税込）	申込数
	16,800円	件

エアコン・換気扇セット★ 【エアコン　＋　換気扇（レンジフードタイプ）】	セット価格（税込）	申込数
	21,000円	件

まとめてセット★ 【エアコン　＋　キッチン　＋　換気扇　＋　浴室　＋　トイレもしくは洗面所】	セット価格（税込）	申込数
	48,000円	件

　★マークのついた商品をお申込みのお客様は、下記にエアコンの詳細を必ずご入力下さい。

※エアコンクリーニングを含むメニュー（エアコン、エアコン・換気扇セット、まとめてセット）をお申込みのお客様へ お申込みされるエアコンの詳細をご入力下さい。
メーカー	例) 日立
型番	例) RAS-E40V
使用年数	例) 1年
現在のご利用用途	リビング 寝室 子供部屋 その他 該当項目を選択して下さい。
お部屋の種類	和室 洋室 その他 該当項目を選択して下さい。
壁紙の材質	クロス 板 コンクリート 土壁・砂壁 じゅらく その他 該当項目を選択して下さい。

備考
備考	※ 300文字以内でご記入いただきますようお願い申し上げます。
■居住形式　（※ご自宅（施工先）の居住形式、築年数をご入力下さい。）
居住形式	戸建（持家） 戸建（賃貸） マンション（分譲） マンション（賃貸） アパート 該当項目を選択して下さい。
築年数	年
■施工希望日 ・ご希望日はお申し込み日の3営業日以降でお願い致します。 ・ご依頼状況により、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。
第1希望日	例) 4月1日
第2希望日	例) 4月3日